心悸的鉴别诊断
一、心律失常
1、过早搏动 过早搏动简称为早搏，分为房性、交界性和室性早搏三种，是临床上引起心悸最常见的原因。正常人中有相当一部存在早搏，常在情绪激动、劳累、消化不良、过度吸烟、饮酒及饮用大量刺激性饮料后诱发，常以心悸而就诊，心电图检查有时不易发现，动态心电图检查有助于诊断。器质性心脏病患者较易出现早搏，多发生于运动后，且较多表现为频发早搏，如频发室性早搏形成二联律、三联律，或出现多源性及多形性早搏。
早搏发生时患者常感觉突然心跳增强或心跳暂停，自己摸脉搏时突然漏跳一次。听诊发现心律不规则，第一心音多增强，早搏之后有长的间歇。
2、心动过速 心动过速中常见的为阵发性心动过速，其特点为突然发作、突然中止，可持续数秒至数天不等，心律一般为规则的、快速的，心率常在160一220次／min之间。发作可由情绪激动、饱餐、疲劳等因素引起，亦可无明显诱因。其症状轻重与发作时心室率的快慢及持续时间的长短、原发病的严重程度有关，轻者仅表现为心悸，重者还可出现烦躁、晕厥、心绞痛，甚至发生心力衰竭与休克。
阵发性心动过速包括室上性和室性两种。前者常见于无器质性心脏病者，用压迫眼球或颈动脉窦的方法可使其中止发作；而后者多见于器质性心脏病患者，且上述方法无效，但明确的诊断有赖于心电图检查。
另外，快速型心房颤动也较为常见，多发生于器质性心脏病的基础上。患者主要表现为明显的心悸，可发生心力衰竭，听诊心律极不规则，第一心音强弱不一，脉搏短绌。心电图表现为窦性P波消失，代之以形态不一、频率不等的细小的锯齿波，心室率极不规则。
3、心动过缓 当心率过慢时也可以出现心悸，如病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞，诊断主要依靠心电图。
二、高动力循环状态引起心脏收缩增强而产生的心悸
1、生理性 这一类因素较易发现，如刚刚进行过剧烈运动、有大量吸烟、饮酒史，或有应用阿托品、氨茶碱、肾上腺素等药物史。一般情况下上述诱因去除后患者很快恢复正常。心电图及其他检查均正常，诊断不难成立。
2、病理性
（1）发热：当患者体内存在某种致病菌感染时，随着体温的升高，心率往往也相应增快。此时患者可出现心悸乏力等症状，但随着感染的控制及体温的回落，心悸可慢慢消失。这类心悸的出现并不代表心脏的异常，心电图检查除心率较快外，并无其他异常。
（2）贫血：各种原因所致的贫血，若红细胞数目在每立方毫米300万以下、血红蛋白在70 g／L以下时，均可出现心悸。查体可见患者面色苍白，呈贫血貌，心率增快，心音增强，心尖部及肺动脉瓣区可闻及收缩期杂音，亦可出现毛细血管搏动、水冲脉等周围血管征。实验室查示红细胞、血红蛋白明显降低。
（3）甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进的患者由于基础代谢率增高和交感神经功能亢进，常常出现心率加快、心搏增强，且早搏和心房颤动也易出现，因而患者常感心摩，许多患者往往以心悸而就诊。体格检查可发现患者有突眼征、甲状腺肿大，有震颤和杂音，第一心音亢进及心动过速等，本病诊断即可成立。另外，临床上还有一部分患者甲状腺功能亢进的症状和体征均不明显，而仅表现为反复发作的心动过速和心房颤动，此时应进一步测定患者血清甲状腺素或基础代谢率，以免漏诊。
（4）低血糖症：低血糖症中大多数为功能性，女性多见，少部分为糖尿病患者应用大量胰岛素后。患者表现为面色苍白／心民多汗、烦躁等，查体发现心率增快、血压偏低，此时抽血测定血糖低于正常，进食后很快症状消失。本病常反复发作，每次持续约 15－20 min，多发生于餐后2－4 h。诊断根据典型的症状，结合血糖测定及进食或静脉注射葡萄糖后很快恢复而确诊。
（5）嗜铬细胞瘤：本病主要临床表现为阵发性或持续性血压升高，收缩压往往很高，常达26.6~40 kpa（200~300 mmHg），发作时突然出现头痛、心悸、恶心、呕吐、大汗、四肢冰冷等，严重者可发生急性左心衰竭或脑血管意外。表现为阵发性高血压者，一般能早期想到本病的可能，如为持续性血压升高者，须注意和原发性高寒、多汗、心悸、心动过速、烦躁、消瘦、直立性低血压等表现时，尤其是发生于儿童和青年人时，更应考虑到本病，可进一步测定血、尿儿茶酚胺，必要时可进行肾上腺CT扫描以协助诊断。
三、器质性心脏病
各种器质性心脏病如风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、，心肌病及某些先天性心脏病等疾病的患者在出现心脏扩大、心力衰竭之后，均可出现心悸。诊断时须结合病史、体格检查及一些必要的实验室检查如怀疑风湿性心脏病时检测血沉、抗链“o”，怀疑冠状动脉粥样硬化性脏病时检测血脂等等，结合超声心动图进行综合判断，对于一些复杂的病例还可进行心导管检查。详细情况请参阅本章第十八节“心脏增大”。
四、心脏神经官能症
心脏神经官能症也叫做心血管神经官能症、神经性血循环衰弱症、焦虑性神经官能症等，是以心血管、呼吸和神经系统症状为主要表现的临床综合征。患者无论从临床上还是病理上均无器质性病变，属于功能性病变，但往往临床症状较多。本病多发生于青年女性，年龄在20－40岁之间，常有心悸、胸闷、呼吸困难、心前区针刺样疼痛及头疼、失眠、注意力不集中、紧张、四肢麻木等多种表现。体格检查可见心率增快、呼吸加快、心音有力，有时可有脉压增大、水冲脉、枪击音等表现。心电图检查可见窦性心动过速、过早搏动或非特异性ST段及T波的变化。X线检查无异常发现。
本病是临床上引起心悸的常见原因之一，由于心电图上有时可出现类似心肌缺血的变化，易误诊为病毒性心肌炎和冠状动脉粥样硬化性心脏病。简单的鉴别诊断方法为普蒂洛尔试验，阳性者支持本病的诊断。另外，病毒性心肌炎患者发病前2－4周有一个明显的上呼吸道感染病史，发病4周内血清病毒抗体滴度往往增高4倍以上，心内膜活检可发现心肌的炎性改变；而冠状动脉粥样硬化性心脏病患者一般年龄较大，多在50岁以上，心前区疼痛呈压榨样，或为压迫感，持续时间多在 15 min之内，合服硝酸甘油可缓解。
本病的诊断须本排除器质性心脏病。另外还须注意本病有时伴随器质性心脏病，诊断时必须根据病史、临床表现及实验室检查等进行详细的分析、判断，以了解器质性心脏病的严重程度以及心脏神经官能症所占据的成分。
